医療レーザー脱毛・メスを使わない美容治療・美肌アンチエイジング治療なら 皮膚科専門医のいる美容皮膚科 恵比寿/代官山

インターネット予約(テスト)

reservation

ご予約

ネットからのご予約の場合には、当院からのメール、もしくは折り返しのお電話にてご予約日時を確定させていただいております。 当日、翌日などお急ぎの場合は、恐れ入りますがお電話にてご予約ください。

予約制
03-34642005

お電話は診療時間内にお願いいたします

お問い合わせの前に必ず個人情報のお取り扱いについてをお読みください。

個人情報のお取り扱い

    ※は、入力必須です。すべて入力して下さい。

    お客様情報

    お名前

    ふりがな

    性別

    女性男性

    年齢

    職業

    会社員専業主婦学生会社役員専門職フリーター無職その他

    ご連絡先メールアドレス

    ご連絡先メールアドレスの確認


    ※上記アドレスと同じアドレスをご入力ください。

    ご連絡先電話番号

    希望ご連絡方法

    メール電話
    ※メールにてご連絡が取れない場合には、お電話にてご連絡させていただきます。

    ご予約内容

    診療歴

    初診再診

    カルテ番号


    ※再診の方は、お分かりになればご入力ください。

    ご予約内容

    カウンセリングのみカウンセリング後に施術まで希望施術のご予約

    希望日時
    診療日カレンダー診療日カレンダー

    ●皮膚科・美容皮膚科
     月・水・金:
     10:00~12:00
     火・水・金:
     13:00~20:00
     木:13:00~17:00
     土・祝日:11:30~17:30
     休診:日曜日
    ※月曜・木曜が祝日の場合休診いたします。
    ※時間外は応相談いたします。

    第一希望 時頃
    第二希望   時頃
    第三希望   時頃

    カウンセリング内容

    ご希望の内容

    しみ・そばかす肝斑しわたるみハリ毛穴赤ら顔ほくろいぼニキビニキビ跡脱毛多汗症二の腕ぶつぶつタトゥー除去うす毛治療肥満・生活習慣病禁煙保険診療その他

    相談内容

    保険診察自費診察自費診察、施術まで希望自費診察、ご相談のみ

    その他、ご希望がありばご記入ください。


    ※診療時間外または臨時休診日などに頂きましたお問い合わせ・ご予約については翌日以降にご返信致しますのでご了承の程よろしくお願い致します。
    ※当院からの確認メールが届かない場合は、パソコンからのメール受信拒否設定およびメールアドレスに誤りがある場合がございます。

    pagetop